Esporotricose

29 abr
Paula Pitta de Resende[2]; Alessandra Vieira Franco

·Resumo

É feita revisão da esporotricose, doença de animais e do homem, causada pelo Sporotrix schenckii, com discussão sobre epidemiologia, manifestações clínicas e tratamento respectivos.

·Introdução

A esporotricose é uma doença subaguda ou crônica do homem e de animais inferiores, causada pelo Sporotrix schenckii. É, na maioria das vezes, uma infecção benigna limitada à pele e ao tecido celular subcutâneo, mas em raras ocasiões pode disseminar-se para ossos e órgãos internos. Mais raramente ainda, pode ser doença primariamente sistêmica, tendo início pulmonar.

Clinicamente pode ser dividida em:

Esporotricose cutânea:

1 – Cutâneo-linfática;

2 – Cutâneo-localizada;

3 – Cutâneo-disseminada.

Esporotricose extracutânea:

1 – Pulmonar;

2 – Sistêmica.

· Etiologia e Epidemiologia

Todas as formas de esporotricose no homem são causadas por uma única espécie, Sporotrix schenckii. Este é um fungo aeróbio dimórfico, de reprodução sexuada, que se desenvolve sob a forma leveduriforme a 37o, in vitro ou nos tecidos de um organismo vivo; e sob a forma filamentosa à temperatura ambiente. Esta forma cresce rapidamente em 3-5 dias.

A esporotricose é a mais freqüente das micoses subcutâneas e tem distribuição cosmopolita, com importância e prevalência variável de país para país e de região para região, predominando em certas áreas e sendo rara em outras.

Indubitavelmente, o reino vegetal constitui a maior fonte de contágio, sem predileção por determinado tipo de planta ou vegetação, ou seja, qualquer planta, árvore ou flor de área endêmica é considerada suspeita.

A transmissão dos animais para o homem não é aceita por todos os autores. Animais capazes de desenvolver doença natural podem contagiar o homem por mordedura, arranhadura e picada. Às vezes os animais não estão visivelmente infectados, sendo portadores, com o fungo vivendo como comensal na cavidade oral. Recentemente, vários relatos de transmissão de esporotricose para o homem foram documentados. Alguns autores acreditam que haja transmissão de pessoa para pessoa e outros acreditam que haja apenas uma fonte de contágio em comum.

Ocorre em quase todas as regiões do mundo, sendo a micose profunda de maior prevalência global. É mais comum em zonas temperadas e tropicais. A maior freqüência ocorre no continente americano. O maior número de casos vêm do México e do Brasil. No México é a mais comum micose cutânea e profunda, e é endêmica em algumas regiões. Na América do Sul é muito freqüente no Uruguai e ocupa o primeiro lugar na Colômbia e Venezuela, sendo rara no Chile, Panamá e Equador. No Brasil ocupa o segundo lugar, após a paracoccidioidomicose, mas há variações conforme a região. Em São Paulo ocupa o segundo lugar, no Rio Grande do Sul é a micose subcutânea mais freqüente e na Amazônia ocupa o quarto lugar.

Qualquer idade, raça ou sexo pode ser afetado, mas é mais comum em homem adulto, branco, por sua exposição ocupacional e recreacional.

A esporotricose, em muitos casos, deve ser considerada como doença profissional. A maior incidência é observada entre trabalhadores que lidam com solo e vegetais contaminados pelo fungo.

·Patogenia

Usualmente, o S. schenckii entra no organismo por pequeno traumatismo com rompimento da integridade da epiderme, mas inalação, aspiração ou ingestão do fungo podem produzir doença.

O agente não parece ser capaz de penetrar a pele intacta, salientando-se o papel do traumatismo que se dá por pequenos cortes, abrasões e perfurações com material contaminado, inoculando diretamente o fungo ou determinando solução de continuidade, permitindo ao fungo atingir as camadas mais profundas, onde poderá adquirir a forma parasitária. O S. schenckii pode permanecer localizado no tecido subcutâneo, estender-se localmente aos linfáticos ou, mais raramente, disseminar-se à distância pela corrente sangüínea. A forma que assume a doença é provavelmente determinada pela resposta imunológica do hospedeiro.

O organismo humano apresenta resistência natural, cuja origem não é clara. Talvez da sensibilização pelo fungo, que desperta resposta capaz de impedir posterior desenvolvimento do micorganismo e, conseqüentemente, a possibilidade de adquirir as chamadas formas adaptadas ou de tecido.Quando o grau de resistência é máximo, o fungo é destruído, de sorte que não produza lesões visíveis ou elas são mínimas, sendo o teste de esporotriquina positivo em pessoas normais de áreas endêmicas e quando ocorre a doença é do tipo cutâneo fixo e muitas podem curar espontaneamente, ou seja, exposições repetidas conferem alta resistência. A expressão clínica também depende, além de um fator individual, da magnitude da inoculação, local de inoculação e variação de patogenicidade. Quando o fungo produz lesão cutânea, observa-se o cancro esporotricótico no local de inoculação. A infecção pode permanecer localizada devido a um equilíbrio entre a resistência do hospedeiro e virulência do parasito. Pode também invadir as vias linfáticas, determinando linfangite, em virtude da adaptação do fungo e conseqüente exaltação da virulência. Pode também ocorrer forma disseminada por disseminação hematogênica a partir do foco pulmonar primário, raramente de lesão cutânea, decorrente de baixa acentuada da resistência do hospedeiro.

Reinfecção parece ser extremamente rara, mas é aceitável que ocorra, e estes casos de segunda infecção exógena em pacientes sem outras doenças, indicam que não há imunidade duradoura na esporotricose.

·Manifestações Clínicas

O quadro clínico da esporotricose é bastante polimorfo. A forma mais comum é a esporotricose cutânea e, dentro desta, a mais freqüente é a cutânea-linfática. Os locais mais acometidos são os membros superiores, seguidos da face e membros inferiores (áreas expostas). É rara no tronco.

O período de incubação é variável, tendo sido encontrado na literatura, variando de três dias até seis meses, com média de três semanas.

oForma Cutânea

Forma cutânea-linfática. É a forma mais comum e que, juntamente com a forma cutânea-localizada, constitui mais de 95% de todos os casos de esporotricose.

A lesão inicial surge no local do traumatismo prévio e poderá não ser notada pelo paciente. Neste local, surge uma pápula, pústula, pequena úlcera ou, mais freqüentemente, um nódulo subcutâneo pequeno, firme, indolor e móvel, mais tarde comprometendo a epiderme tornando-se fixo e há aumento rápido de tamanho. A pele torna-se púrpura ou violácea, havendo necrose e ulcerando, formando o cancro esporotricótico. Neste estágio, ela pode ser facilmente confundida com um simples furúnculo ou abscesso. Esta ulceração tem fundo vermelho vivo, irregular, com característicos microabscessos revelados por gotículas de pus que surgem do fundo da ulceração quando a base é comprimida. Após semanas ou meses, há extensão do cancro primário para linfáticos que drenam a área, seguindo um trajeto ascendente no membro afetado, produzindo um cordão de nódulos subcutâneos firmes e assintomáticos, conhecido como “em série” ou “em rosário”. Estes aumentam de tamanho, flutuam e, às vezes, ulceram, drenando secreção purulenta fina. São nódulos com transformação gomosa mais intensa quanto mais próximo do cancro. Após ulcerar, alguns desenvolvem crostas, às vezes de aspecto vegetante, outras permanecem como úlceras ou abscessos. Os canais linfáticos interconectando os nódulos tornam-se duros e semelhantes a um cordão que geralmente é único, podendo ser duplo ou com ramificações, conforme propagação para vias colaterais. É característica a unilateralidade, exceto nos raros casos com múltiplos ferimentos, auto-inoculação ou cancro no nariz com linfangite bilateral e simétrica. Pode ocorrer aumento dos linfonodos regionais com ou sem supuração. O estado geral normalmente não é afetado. A infecção fica limitada à pele, linfáticos e tecido subcutâneo, exceto se o paciente for imunocomprometido. As lesões podem permanecer ativas por anos e pode haver resolução espontânea de todas as lesões do cancro primário, permanecendo os nódulos linfáticos.

Forma cutâneo-localizada. O fungo permanece confinado ao local de inoculação. É o próprio cancro inicial ou esporotricoma sem comprometimento linfático que, usualmente, reflete alto grau de imunidade do hospedeiro, sendo mais comuns em áreas endêmicas, em crianças e na face. Como não se vê, o “aspecto esporotricóide”, não há sugestão imediata da etiologia. Em certas áreas endêmicas do Japão, México, Brasil e Uruguai, a maioria da população apresenta teste positivo para o antígeno da esporotricose. Ocasionalmente curam espontaneamente, podendo haver reaparecimento no mesmo local, freqüentemente com alteração na morfologia. Pode ter várias apresentações clínicas: verrucosa, ulcerosa, erosiva, pápula ou placa infiltrada, pápula-nodular, pápula-tuberculosa, túbero-nodular, túbero-crostosa, nódulo ou nódulo ulcerado ou úlcero-gomosa, macular, acneica, pápulo-pústula, pápulo-vesiculosa, rosácea símile, erupção descamativa, placas escamosas psoriasiformes, celulite facial, fungóide, antracóide, pitiriásica, herpetiforme, ectimatóide, furunculóide e tricofitóide.

Alguns autores acreditam que o modo de infecção e a área da pele envolvida determinam o aspecto da lesão cutânea resultante. Assim, a inoculação do fungo por abrasão resultaria em uma área erosada, coberta por tecido de granulação; quando a infecção se dá através do folículo piloso, a lesão resultante lembraria acne ou furúnculo.

São comuns pequenas lesões satélites. Rebelo e Azulay (1953) cultivaram o S. schenkii a partir de lesões ungueais. Ramos e Silva (1945) incluiu sob a denominação de “forças mínimas” as formas com escassos elementos, relativamente superficiais e Campos descreveu as lesões iniciais da esporotricose (formas discretas, atípicas e variadas), destacando-se seu interesse clínico e dificuldade diagnóstica.

Forma cutânea-disseminada. Esta forma também é conhecida como esporotricose gomosa ou abscedante e tem sido diferenciada da esporotricose sistêmica com lesões cutâneas. Ocorre em menos de 1% dos pacientes com esporotricose.

Pode resultar de disseminação hematogênica ou auto-inoculação a partir da inalação, ingestão ou mais raramente de típica inoculação linfocutânea do fungo. As manifestações mais comuns em pele e mucosas são: pápulas, nódulos subcutâneos, lesões gomosas, lesões úlcero-vegetantes e verrucosas e abscessos cutâneos e subcutâneos. Pode haver sério comprometimento do estado geral e tem curso subagudo e indolente (abscesso frio lembrando o tuberculoso) com múltiplas lesões que podem acometer todo o tegumento. Muitos pacientes têm envolvimento sistêmico, sendo mais comum localizações ósseas (sinóvia, periósteo e osso). Uma forma incomum de hipersensibilidade tem sido sugerida para esta exagerada resposta.

oForma extracutânea

Pulmonar. A esporotricose pulmonar primária, resultando da inalação de esporos por indivíduo suscetível, é mais comum que a esporotricose multifocal com envolvimento pulmonar e, com certeza, ocorre mais freqüentemente do que se diagnostica. Mais da metade dos pacientes têm algum comprometimento da imunidade, sendo particularmente prevalente entre alcoólatras crônicos. Outras condições associadas são: tuberculose pulmonar, diabetes mellitus, uso crônico de corticosteróide sistêmico, sarcoidose, doença pulmonar obstrutiva crônica, doença cardíaca valvular, infecção pulmonar concomitante por Actinomyces israelli, além de outras doenças debilitantes.

Manifesta-se geralmente de três formas: a primeira e mais freqüente é a doença cavitária, geralmente acometendo área apical do pulmão com massas nodulares e desenvolvimento de cavidades que podem permanecer estacionárias ou progredir com necrose caseosa, tornando-se fatal. A segunda envolve linfonodos primariamente e a adenopatia hilar pode causar obstrução brônquica. A doença é aguda e rapidamente progressiva, podendo permanecer estacionária e não é infreqüente a resolução espontânea. Deve-se descartar a tuberculose, histoplasmose, coccidioidomicose e sarcoidose. A terceira forma é a doença pulmonar assintomática. Prova cutânea com esporotriquina revela que em algumas regiões até 10% da população sofre infecção pulmonar assintomática e pode haver desenvolvimento de quadro sistêmico a partir desta forma de infecção.

Disseminada. Na esporotricose sistêmica pode haver comprometimento de um ou mais órgãos, é freqüentemente oportunista, associada a doença debilitante a os organismos usualmente são mais numerosos que nas formas cutâneas. Resulta de disseminação hematogênica após inalação ou ingestão de esporos. Há febre, comprometimento do estado geral e os sintomas são relacionados com o órgão envolvido. As formas extracutâneas, além de muito raras, são muito difíceis de serem diagnosticadas.

A esporotricose das membranas mucosas da boca, faringe ou nariz pode ocorrer primariamente ou como uma manifestação secundária da forma disseminada. As lesões são eritematosas, ulcerativas supurativas podem ser recobertas por uma falsa membrana, e eventualmente granulomatosas ou vegetantes. Freqüentemente curam com cicatriz não deformante e o fungo pode persistir na lesão após a cura aparente, convertendo o doente em portador.

Depois da pele, o tecido mais freqüentemente envolvido é o ósseo. Em ordem de freqüência, os ossos mais afetados são: tíbia, ossos pequenos das mãos, rádio, ulna e ossos do crânio e da face.

·Diagnóstico Laboratorial

Exame microscópico direto. A pesquisa do agente etiológico no pus, escamas ou cortes histológicos da pele podem ser feitos a fresco, clarificado com potassa ou após coloração (Gram, PAS, Giemsa, Gomori) e, habitualmente, é negativa devido à escassez de elementos parasitários nas formas cutâneas, sendo positiva com mais freqüência em casos de doença disseminada e após inoculação em animais. Podem ser observadas formas alongadas, em “charutos”, formas leveduriformes com gemulação e corpos asteróides. Coloração com anticorpos fluorescentes é um método rápido, mais sensível e específico para identificação dos organismos.

Cultura. É o exame de escolha devido à sua alta positividade, mas pode ser negativo nas formas localizadas, o que não exclui o diagnóstico de esporotricose e, por isso, devemos ser generosos quanto ao número de tubos semeados. Utiliza-se pus, exsudato, material de curetagem ou swab de lesões abertas e aspirado com seringa de nódulos cutâneos, o que pode ser facilitado injetando-se 0,1 ml de solução salina estéril e depois aspirado.

Testes sorológicos. São indicadores altamente específicos. Os testes de aglutinação são mais sensíveis, sendo o teste de aglutinação de partículas de látex em lâmina preferido pela simplicidade, especificidade e sensibilidade. Os títulos sorológicos são positivos após três a quatro semanas e podem ser positivos em títulos baixos em pacientes normais de áreas endêmicas. São particularmente úteis para o diagnóstico de esporotricose extracutânea ou para monitorizar a resposta ao tratamento.

·Histopatologia

É útil para sugerir o diagnóstico, mas os achados geralmente não são específicos e variam com a fase evolutiva.

Nos exames histopatológicos deve-se buscar formas arredondadas livres, que são comumente vistas com ou sem gemulação, formas cilíndricas em “charuto” e corpos asperóides.

·Diagnóstico Diferencial

Devido ao seu grande polimorfismo, a esporotricose simula numerosas dermatoses, como: sífilis, leishmaniose, tuberculose cutânea, micobacterioses atípicas, hanseníase, tularemia, sarcoidose, micose profunda, tricofitose, psoríase, verruga vulgar, úlcera tropical, furunculose, carbúnculo, difteria cutânea, impetigo, ectimia, piodermite vegetante, linfangite estafilocócica, panarício e perionixe, acne, sarcoma, epitelioma, espinocelular, elefantíase, eczemátide, pitiríase, pioderma, granuloma maligno médio facial, granuloma piogênico, antraz, patomímia, doença de arranhadura do gato, bromoderma, ioderma, amebíase cutânea, micetoma, herpes simples, vasculite, quérion, neurodermatite e outras.

· Tratamento

Iodeto de Potássio. O iodeto de potássio é usado freqüentemente em soluções saturadas (1 g = 20 gts = 1 ml), via oral, iniciando de forma gradativa com doses pequenas. São feitos 5 gotas três vezes ao dia em leite, suco de laranja ou água. Em seguida, vai aumentando 1 gota por dose/dia até se alcançar a mais alta dose tolerada, que em geral é de 30 a 40 gotas (1,5 a 2 g), três vezes ao dia, ou seja, uma dose total diária de 4,5 a 6 g. Esta dose elevada é mantida até que ocorra cicatrização das lesões, em aproximadamente 6 a 10 semanas. Posteriormente, esta dosagem é reduzida gradualmente, a qual deverá ser mantida por até um mês após o ponto de aparente cura clínica.

Em crianças, recomenda-se iniciar a dose com 1 gota, três vezes ao dia, aumentando-se de 1 a 3 gotas ao dia, até 10 gotas três vezes ao dia, com dose máxima de 3 g/dia.

Calor local. A termoterapia é mais usada nos casos iniciais de infecção cutânea e nos casos com poucas lesões. Como o iodeto de potássio, a termoterapia não é efetiva para esporotricose extracutânea.

Esporotriquina. Vacinas com antígeno esporotriquina são uma alternativa para o tratamento da esporotricose cutânea, usando-se injeção subcutânea uma vez por semana com doses crescentes.

Itraconazol. É o mais promissor dos novos agentes antimicóticos para o tratamento da esporotricose.

A dose mais freqüentemente recomendada é a de 100 mg/dia, com boa tolerância, levando à cura, em média, em 90 dias, embora alguns autores tenham necessitado de doses maiores de 150 a 200 mg/dia e as recomendam para não prolongar o tratamento desnecessariamente. Deve ser administrado após as refeições, para assegurar uma ótima biodisponibilidade. Seu uso é bem tolerado e seguro em crianças.

O itraconazol tem se mostrado eficaz, de fácil administração e isento de toxidade, porém semelhante a outros azóis, é primariamente fungistático. Por isso, o desenvolvimento de resistência pelo S. scheckii e outros fungos é uma preocupação.

·Summary

The sporothrichosis, na animal and human disease, caused by the Sporotrix schenckii was rewiewd; with discussion of it’s epidemiology, clinical manifestations and treatment.

·Referências Bibliográficas
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